Varför högt blodtryck vid skallskada

Traumatiska hjärnskada orsakas från yttre våld mot huvudet. nära traumat uppstår ofta ett först skada vid hjärnvävnaden, såsom sedan kunna förvärras från sekundära insulter, exempelvis ofri luftväg, lågt blodtryck samt krampanfall.

Blodet som samlas under skallbenet trycker mot hjärnan och kan leda till att du blir trött eller medvetslös

Den huvudsakliga skadan förmå ej repareras, dock tillsammans med adekvat huvudsakligen vård, snabb kirurgi samt modern neurointensivvård är kapabel den sekundära skadan minimeras. Traumatiska hjärnskada är kapabel äga många dynamiska förlopp, varför upprepade radiologiska undersökningar samt analys från vakenhetsgrad samt neurologiska bortfall behövs.

Denna överblick berör handläggning från främst medelsvåra samt svåra traumatiska hjärnskador.

Epidemiologi

Traumatiska hjärnskada existerar den inflytelserik dödsorsaken bland unga vuxna inom höginkomstländer. Incidensen från individer ovan 18 kalenderår likt söker vård inom land vid bas från traumatiska hjärnskada existerar ca 37 , varav 75 andel existerar män.

Alkohol- samt drogmissbruk samt kriminalitet existerar riskfaktorer, medan preventiva åtgärder såsom bilbälten, krockkuddar samt hjälmar reducerar risken. Ålderssammansättningen äger successivt ändrats tillsammans med ett ökande andel äldre liksom drabbas från traumatiska hjärnskada mot resultat från lågenergitrauma. Antalet patienter tillsammans med traumatisk hjärnskada inom slutenvården besitter minskat tillsammans med ovan 40 andel sedan talet, dock mortaliteten äger ökat ifrån 6 patienter/  invånare beneath talet mot 10‒11 patienter/  invånare inom dygn [1].

Fysiologi samt patofysiologi

Hjärnan besitter en stort behov från glukos samt syre, samt blodflödet existerar 15‒20 andel från hjärtminutvolymen.

ifall blodflödet reducerar ifrån 50 mot 20 ml/ g hjärnvävnad/min prioriteras membranpumpsfunktion inom nervceller, vilket leder mot en reversibelt funktionsbortfall. reducerar blodflödet mot 8‒10 ml/ g hjärnvävnad/min uppträder celldöd samt permanenta ska­dor inom 4‒10 minuter. detta cerebrala blodflödet autoregleras samt förblir konstant nära en medelartärtryck omkring 60‒ mm Hg.

ett traumatisk hjärnskada förmå sätta den cerebrala autoregleringen ur spel, vilket påverkar behandlingen.

Intrakraniellt tryck. Kraniet innehåller hjärnvävnad, arteriellt samt venöst blod samt likvor inom ett konstant volym. nära tillkomst från andra volymkrävande komponenter, såsom blödningar, måste kvantiteten likvor samt blod minska till för att ej detta intrakraniella trycket bör stiga.

Detta sammanfattas inom Monroe–Kellie-doktrinen, titta Figur 1.

Symtom nära ökat intrakraniellt tryck existerar huvudvärk, kräkning, rörelse bekymmer samt intensiv oro eller upprördhet samt sjunkande medvetandegrad.

ger dig råd när du vill må bättre

Stigande intrakraniellt tryck är kapabel leda mot inklämning (herniering) från hjärnan, vilket förmå existera dödligt. Den vanligaste formen existerar uncusherniering (Figur 2), var nervus oculomotorius förmå komprimeras samt ge enstaka dilaterad samt ljusstel pupill, vilket ofta följs från medvetandeförlust samt påverkad respiration.

Cushingreflexen, tillsammans med högt blodtryck, bradykardi samt oregelbunden andning, existerar en många illavarslande indikator vilket ses sent inom förloppet.

Klassificering

Svårighetsgraden hos traumatiska hjärnskada klassificeras utifrån medvetandegrad (Tabell 1), samt ca 90 andel från dem existerar lätta. Traumatiska hjärnskada är kapabel även klassas liksom öppna alternativt slutna: öppna innefattar skada vid skallben samt dura mater, exempelvis nära skott- alternativt knivskador, samt slutna skador indelas inom fokal skada (subduralhematom, epiduralhematom, kontusioner), diffus axonal skada alternativt hjärn­ödem.

Skadetyperna behandlas i enlighet med olika riktlinjer.

Primärt omhändertagande

Prehospitalt. Patienter omhändertas i enlighet med ATLS (advanced trauma life support). Syre­sättning >90 andel samt en systoliskt blodtryck ≥‒ mm Hg måste upprätthållas. Associerade skador måste misstänkas angående hypotension föreligger [2], då isolerad traumatisk hjärnskada ej leder mot lågt blodtryck.

Eftersom traumatiska hjärnskada ofta existerar associerade tillsammans kotpelarskada måste medvetslösa patienter förflyttas sålunda för att kotpelarens rörelser begränsas.

tecken på grund av akut intubation föreligger nära sänkt medvetandegrad (Reaction level scale [RLS] ≥3, Glasgow Coma Scale [GCS] <9), ofri luftväg samt hotande alternativt befintlig andningssvikt.

Normoventilation alternativt kanske måttlig hyperventilation (p_aCO₂ 4,0–4,5 kPa) eftersträvas.

En subduralblödning är en blödning mellan hjärnan och skallbenet

Kraftigare hyperventilation sänker hjärnans blodflöde samt kunna leda mot ischemi. Mannitol alternativt hypertont koksalt bör ges nära indikator vid inklämning, såsom sträckkramper, samt nära uni- alternativt bilateralt ljusstela pupiller.

Enligt den hittills största randomiserade studien Crash-3 samt efterföljande studier existerar tidig administrering (inom 3 h) från tranexamsyra ett trygg behandling liksom rekommenderas nära medelsvår traumatisk hjärnskada samt nära enkel skada samt blödning vid akut DT [3].

vid bas från den prehospitala svårigheten tillsammans precis kategorisering, den fördelaktiga biverkningsprofilen hos tranexamsyra samt för att tranexamsyra används nära multi­trauma föreslog oss nyligen inom Läkartidningen för att även dem svåraste traumatiska hjärnskadorna behandlas [4].

På akuten

Initialt beslutas angående DT-undersökning och/eller inläggning till insamling.

såsom beslutsstöd rekommenderas dem skandinaviska riktlinjerna till vuxna [5] samt den på grund av små människor (<18 år) tillsammans med lätta samt medelsvåra traumatiska hjärnskada [6, 7] (Figur 3). små människor beneath 1 kalenderår bör tillsammans med fördel observeras minimalt 1 dygn efter trauma. Initiala målvärden såsom eftersträvas framträda inom detaljer 1.

Behandling tillsammans med medicin vilket påverkar koagulation

Traumatiska hjärnskada hos patienter vilket behandlas tillsammans med warfarin, NOAK samt trombocythämmare kräver skärpt neurologisk övervakning, samt läkemedlen bör utsättas samt reversering kunna övervägas i enlighet med schemat inom Figur 4.

Grundläggande radiologisk bedömning

För radiologisk utvärdering från skadans allvarlighetsgrad (se Figur 5 på grund av exempel) beaktas särskilt

• blödning samt dess volym
• komprimerade basala cisterner
• medellinjeöverskjutning
• ventrikelstorlek/asymmetri.

Skadetyper

Epiduralhematom.

Epiduralhematom existerar blödningar mellan skallben samt dura mater, ofta inom anslutning mot skallfrakturer, samt utgör 2‒5 andel från samtliga traumatiska hjärnskada. Epiduralhematom existerar ovanliga efter 60 års ålder, då duran sitter strängare mot skallbenet.

Epiduralhematom bör liksom regel utrymmas. Patienter tillsammans med mindre hematom (<30 ml) är kapabel ibland följas tillsammans med neurologiska samt radiologiska kontroller efter konsultation tillsammans med neurokirurg.

Ofta existerar den underliggande skadan lindrig samt framtidsutsikter god nära snabb åtgärd. detta kliniska förloppet är kapabel existera svårbedömt samt förrädiskt. en »fritt intervall« är kapabel föreligga, vilket innebär för att patienter varit vakna efter skadan, dock sedan snabbt försämrats från en expanderande epiduralhematom [8].

Subduralhematom.

Subduralhematom delas in inom brådskande samt kroniska. Akut subduralhematom uppstår nära kraftigt våld samt äger upphöjd mortalitet. dem existerar ofta associerade tillsammans andra typer från hjärnskada samt uppstår vid bas från brustna bryggvener alternativt kontusioner. brådskande subduralhematom hos vakna patienter behöver neurologisk övervakning.

nära ett klinisk försämring behöver hematomet utrymmas akut. (Figur 5G, 6A).

Kroniska subduralhematom (Figur 6) uppstår främst hos äldre samt besitter en långsammare förlopp än brådskande. Blödningen existerar >3 veckor äldre, samt ofta saknas en identifierbart trauma. Atrofi från hjärnan tillsammans med stigande ålder orsakar ökad spänning inom bryggvener mot sinus sagittalis superior tillsammans med fara på grund av blödning.

detta bildas en lättblödande membran kring blödningen tillsammans med pågående inflammation, angiogenes samt vätskeutträde vilket leder mot för att hematomet ökar långsamt inom storlek. Riskfaktorer till för att förbättra kroniska subduralhematom existerar etylöverkonsumtion, krampanfall, ventrikuloperitoneal shunt samt koagulopati. Vanliga symtom existerar huvudvärk, talsvårigheter, hemipares, kognitiv nedsättning samt ostadighet.

Symtomgivande kroniska subduralhematom utryms tillsammans operation.

inom vissa fall, framför allt nära recidiv, förmå embolisering från arteria meningea media existera en alternativ.

Kroniska subduralhematom förmå bli många stora tillsammans avgörande inflytande vid hjärnparenkymet då brådskande operation bör prioriteras.

Traumatisk subaraknoidalblödning. Traumatisk sub­araknoidalblödning förekommer oftast tillsammans tillsammans med andra typer från traumatiska blödningar samt existerar skild ifrån spontan aneurysmal subaraknoidalblödning.

Traumatisk subaraknoidalblödning existerar ett oberoende riskfaktor på grund av sämre resultat. Patienter tillsammans enkel traumatisk hjärnskada samt isolerad traumatisk sub­araknoidalblödning besitter nedsänkt fara på grund av försämring. nära riklig grundläggande subaraknoidalblödning rekommenderas DT-angiografi på grund av för att utesluta aneurysmal subaraknoidalblödning (Figur 5F).

Hjärnkontusioner.

Kontusionsblödningar uppstår då hjärnan nära acceleration alternativt deceleration kolliderar tillsammans skallbenets insida, vanligen frontalt alternativt temporalt.

Vid en mer allvarlig skada mot huvudet, ansiktet eller nacken kan hjärnan komma i rörelse och trots den skyddande vätskan slå i skallbenets insida

Coup-kontusioner uppstår inom anslutning mot traumat samt contrecoup-kontusioner vid motsatt blad från traumat. Hjärnkontusioner kunna inledningsvis artikel små på grund av för att sedan expandera efter några timmar. Mer än hälften från kontusionerna ökar inom storlek. Konservativ behandling existerar regel, dock ibland kunna enstaka progress från kontusioner leda mot ökat intrakraniellt tryck samt kräva neurointensivvård samt även inom vissa fall kirurgisk utrymning.

nära diffusa kontusioner förmå lobresektion alternativt hemikraniektomi (Figur 5D) behövas.

Diffus axonal skada. Kraftig acceleration alternativt deceleration kunna leda mot skada vid axoner. Omedelbar skada (primär axotomi) existerar ovanlig, medan sekundär axotomi tillsammans med viss fördröjning förekommer oftare [9].

Axonala skador förekommer ofta inom kombination tillsammans andra typer från traumatisk hjärnskada. Skadan graderas i enlighet med anatomisk lokalisation (Fakta 2). DT förmå ge anklagelse angående diffus axonal skada, dock MRT ger dia­gnosen. Axonala skador existerar ett nödvändig bidragande faktor mot kvarstående symtom, såsom utmattning samt minnesproblem, samt djupa axonala skador, framför allt inom hjärnstammen, medför ett dålig prognos.

Linjära frakturer samt impressionsfrakturer. raka frakturer samt impressionsfrakturer ger ett ökad fara på grund av intrakraniell blödning, samt frakturer belägna nära venösa sinus medför ökad fara till dural sinusventrombos, varför DT-venografi rekommenderas.

Frakturer intryckta mindre än enstaka benbredd kunna behandlas konservativt. Impressionsfrakturer bör revideras angående dem existerar öppna, estetiskt störande (exempelvis inom pannan) alternativt därför intryckta för att dem inkräktar vid detta intrakraniella rummet. Patienter tillsammans penetrerande skalltrauma och/eller frakturer vilket inkluderar frontalsinus alternativt mastoidceller bör ordineras antibiotikaprofylax samt pneumokockvaccination.

unge beneath 3 tid är kapabel inom sällsynta fall förbättra ett således kallad något som ökar i storlek eller antal skallfraktur var detta inom stället till frakturläkning bildas enstaka cysta tillsammans med likvor alternativt hjärnparenkym. ungar beneath 3 tid tillsammans med skallfrakturer behöver därför klinisk uppföljning 4‒6 veckor efter traumat.

Skallbasfrakturer. indikator vid skallbasfraktur existerar brillenhematom, hematotympanon alternativt hematom på baksidan örat (»Battle’s sign«).

Likvorläckage ifrån svalg, luktorgan alternativt öron förmå uppstå. nära kraftigt likvorläckage alternativt pneumocefalus existerar diagnostiken lätt, dock nära mindre läckage tas »beta-trace«-protein alternativt betatransferrin på grund av diagnostik.

Åldrarna < 30 år är överrepresenterade och % av fallen är alkoholpåverkade2

Slutna frakturer utan likvorläckage föranleder ej antibiotikaprofylax, dock nära pågående likvorläckage rekommenderas profylax upp mot enstaka sju dagar trots svag evidens samt pneumokockvaccination [10]. Likvorläckage helar ofta spontant tillsammans sängläge, kanske inom kombination tillsammans lumbaldränage. nära kvarstående läckage efter mer än 10‒14 dagar behövs neurokirurgisk försegling.

angående ett fraktur engagerar karotiskanalen behövs DT-angiografi till för att utreda eventuella kärlskador.

Frakturer nära frontalsinus. Dislokerade frakturer likt engagerar sinus frontalis bakvägg kräver operation, då frakturerna revideras samt kranialisering från frontalsinus utförs. Detta innebär för att all slemhinna inom frontalsinus samt dess bakre skiljevägg avlägsnas samt utförsgångarna pluggas.

Neurointensivvård samt intrakraniell dynamik

Patienter tillsammans med svår traumatisk hjärnskada kräver neurointensivvård tillsammans med övervakning samt monitorering från flera organsystem [11].

Neurointensivvårdsavdelningens fokus existerar för att minska sekundära cerebrala skador.

Målet existerar för att bibehålla adekvat cerebralt blodflöde till för att möta detta metabola kravet, granska detta intrakraniella trycket samt minska metabol stress vid hjärnan. Strategier till intrakraniell trycksänkning framträda inom detaljer 3.

Intrakraniellt tryck mäts tillsammans med enstaka tryckmätare liksom opereras in ytligt inom hjärnparenkymet alternativt tillsammans en ventrikeldränage liksom placeras inom ventrikelsystemet.

Normalt intrakraniellt tryck existerar ca 7‒15 mm Hg.

För för att uppskatta detta cerebrala blodflödet beräknas hjärnans genomblödningstryck liksom skillnaden mellan medelartärtrycket samt detta intrakraniella trycket. Hjärnas genomblödningstryck bör ligga ner vid >50‒70 mm Hg tillsammans med ett alltmer individuell analys från optimalt tryck beroende vid ifall autoregulationen existerar intakt alternativt inte.

Kirurgiska principer

Principen till kirurgi nära traumatisk hjärnskada existerar för att ta försvunnen utrymmeskrävande lesioner.

Öppna skador samt fraktursystem är kapabel behöva revideras akut. eftersom hjärnan ofta existerar svullen görs operationen tillsammans ett massiv hud- samt benöppning (Figur 7).

Om hjärnan existerar fortsatt svullen efter hematomutrymningen kunna kirurgen avstå ifrån för att sätta igen benlambån (primär kraniektomi). nära terapirefraktär intrakraniell tryckstegring är kapabel dekompressiv hemi­kraniektomi bli aktuell (sekundär kraniektomi).

nära hemikraniektomi öppnas enstaka minimalt 12 × 15 cm massiv benlambå vilket bör nå mot basen från mellersta skallgropen, samt duran öppnas (Figur 7) [12].

Efter brådskande fasen

Magnetkameraundersökning (MRT) används sällan akut, dock bör övervägas nära anklagelse ifall diffus axonal skada. tecken till upprepad DT från hjärnan är:

• Neurologisk försämring (GCS ≥2 poäng).
• Utebliven förväntad neurologisk förbättring (kvarstående GCS ≤14).
• Ett flertal traumatiska lesioner vid inledande DT alternativt intraparenkymatös blödning >10 ml.

Återinsättning från koagulations- samt trombocythämmare

Trombosprofylax är kapabel placeras in då hematomprogress uteslutits, vanligen 48‒72 timmar efter skadan.

Individuella riskfaktorer på grund av tromboembolism bör vägas in, exempelvis tillsammans med hjälp från skalan CHA2DS2-VASc, till för att värdera då antikoagulantia alternativt trombocythämning kunna återinsättas [13, 14]. på grund av patienter tillsammans många upphöjd trombosrisk kunna återinsättning ske inledande veckan efter DT-kontroll samt ifall blödningsrisken bedöms små, samt på grund av patienter tillsammans nedsänkt trombosrisk rekommenderas längre tidsperiod mot återinsättning.

NOAK ger lägre fara på grund av hematomexpansion än warfarin, dock rekommendationen till återinsättning existerar likartad.

Prognos samt rehabilitering

Prognosen nära enkel samt medelsvår traumatisk hjärnskada anses inom allmänhet god även angående ca 50 andel från patienterna kunna äga kvarstående besvär inom form eller gestalt från huvudvärk, yrsel, illamående, utmattning, sömnstörningar, koncentrationssvårigheter samt minnespåverkan inom >6 månader.

Säkra systoliskt blodtryck > mmHg

Därför rekommenderas en kliniskt uppföljningsbesök efter 2–3 månader.

För patienter tillsammans med svåra hjärnskada varierar utfallet många. dem maximalt robusta negativa prediktiva faktorerna nära svår traumatisk hjärnskada existerar upphöjd ålder, nedsänkt medvetandegrad (GCS/RLS), avsaknad från pupill­reaktion samt förekomst från första hypotension.

Det finns en flertal modeller till individuell pro­gnostisering, dock dessa besitter ännu enstaka otillräcklig noggrannhet samt används därför sällan.

Nya verktyg inom artificiell intelligens förmå producera förfinade prognostiska modeller tillsammans med förbättrad precision.

Moderna behandlingsriktlinjer besitter klart reducerat mortaliteten nära svår traumatisk hjärnskada, samt ca 50 andel från dem drabbade återvänder mot en självständigt liv även angående uttalade symtom samt svåra funktionsnedsättningar är kapabel kvarstå existensen ut.

detta finns kraftfull evidens på grund av för att rehabilitering agerar ett betydande roll inom återhämtningen. gjorde Socialstyrelsen ett nationell kartläggning från rehabilitering till personer tillsammans förvärvade hjärnskada.

Män är överrepresenterade och drabbas i 75 % av fallen

Rapporten visade för att majoriteten från landstingen saknade styrdokument samt kriterier till vilka personer liksom bör erhålla passage mot rehabilitering. flera landsting saknade även rutinmässig uppföljning både inom sluten- samt öppenvård. ett SBU-rapport ifrån att föreslå eller råda något specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering på grund av enkel traumatisk hjärnskada, dock detta finns ännu bara en fåtal nationella rekommendationer på grund av rehabilitering från patienter tillsammans medelsvår samt svår traumatisk hjärnskada.

Pågående studier är kapabel ge ett förbättrad läges­översikt samt utforma nya riktlinjer på grund av rehabiliteringen från traumatisk hjärnskada.

Läs även:Författarintervjun tillsammans med Elham Rostami

Läkartidningen.

;

Läkartidningen /